Accoucher aujourd'hui: dans des maternités où la science a pris la place de la nature.

Aujourd’hui, l'accouchement est devenu un acte bien plus médical que naturel, cela s'explique par la grand nombre d'examens et de contrôles pratiqués sur la mère et l'enfant avant et pendant la naissance. Les mères veulent dans la majorité des cas éviter la douleur, et les hôpitaux éviter les procès en cas de complications.

© Getty images

Les trois pratiques qui se sont développées à la fin du XXème siècle et qui sont utilisées quotidiennement dans le suivi des accouchements d'aujourd'hui sont l'échographie, le monitoring, et la péridurale.

L'échographie est connue pour être utilisée tout au long de grossesse, des premières semaines (échographie de datation) jusqu'au 8è mois de grossesse (échographie de morphologie). Cette méthode développée à la fin des années 70 fonctionne par un système d'ultrasons envoyés par une sonde qui les retranscrit en image à l'écran, et ces ultrasons sont bien sûrs inoffensifs pour le fœtus.Mais l'échographie est parfois utilisée lors du travail, souvent en urgence, pour évaluer la position du bébé et choisir le bon examen à pratiquer (si il faut pratiquer une césarienne par exemple). Les obstétriciens doivent être qualifiés pour pratiquer une échographie d'urgence.

© Getty images

Schéma de fonctionnement de l'échographie (© http://tpe1echo.wordpress.com/ )

Le monitoring est un appareil qui fonctionne à l'aide d'électrodes pour voir le rythme des contractions utérines et celui du battement du cœur du bébé. Il peut être externe, les électrodes sont fixées sur le ventre de la mère à l'aide d'une ceinture. La plupart du temps, seul le monitorage externe est nécessaire pour s'assurer du bon déroulement de l'accouchement. Mais comme la ceinture bouge, on perd parfois le signal fœtal, et dans certaines conditions, notamment lorsque l'on suspecte une souffrance fœtale, l'équipe obstétricale préfère procéder à un monitorage interne. Le   monitorage interne est possible à partir du moment où le col est dilaté à deux centimètres. Cela consiste à disposer une électrode sur le crâne du bébé, afin d'enregistrer directement ses pulsations cardiaques. Pour pouvoir disposer l'électrode, la sage-femme rompt la poche des eaux, si cela ne s'est pas fait avant. On utilise cet appareil dans le même but que l'échographie lors du travail: pour savoir s'il y a souffrance fœtale et besoin d'une intervention d'urgence.

Si ces deux derniers examens montrent une anomalie, au niveau des contractions (si elles sont inefficaces) ou au niveau du bébé (en cas de baisse de son rythme cardiaque) on pratique une césarienne d'urgence, qui est pratiquée sous rachianesthésie :

Le chirurgien qui la pratique doit être très expérimenté.On incise la peau, puis les différents tissus, afin de parvenir jusqu'à l'utérus.Celui-ci est alors ouvert dans sa partie la plus fine. En quelques secondes, on aspire la poche des eaux et on extrait le bébé attaché à son cordon (lui-même relié au placenta, qui sera aussi évacué rapidement de l'utérus).Aussitôt sorti, l'enfant est confié à la sage-femme qui, si la maman est sous péridurale, lui prodiguera les soins.

Entre l'incision de la peau et la naissance, dix minutes environ se seront écoulées. La deuxième étape, celle de la réparation, de la fermeture des différentes couches de tissu, réclame un peu plus de temps : environ trente minutes. Le chirurgien aura le choix entre des agrafes ou des points, qui seront retirés quelques jours plus tard.

Il faut plus longtemps pour se remettre d'une césarienne que pour un accouchement par voie basse puisqu'il s'agit d'une véritable opération chirurgicale. En règle générale, vingt à trente jours sont nécessaires. On se lève assez rapidement, généralement dans les vingt-quatre heures qui suivent l'intervention. Au début, on peut éprouver quelques difficultés à marcher. Si le ventre est très douloureux, un produit dérivé de la morphine est administré pendant quarante-huit heures. Le séjour à la maternité dure un peu plus longtemps que pour un accouchement normal: en principe, six jours au lieu de quatre. Malgré les conséquences physiques contraignantes, la césarienne est aujourd’hui trop pratiquée pour des raisons diverses: travail trop long, confort de la mère. On parle d'une césarienne « de convenance » qui représenterait 20% des césariennes pratiquées !

Répartition du taux de césarienne en fonction de la région: on remarque que les régions où on pratique le plus de césariennes sont les régions où il y a le plus de maternités privées.

Si le travail se déroule normalement, on a la possibilité de supprimer la douleur des contractions grâce à la péridurale. Celle-ci est très utilisée de nos jours: aujourd’hui 2 femmes sur 3 accouche sous ses effets. Apparue dans les maternités au cours des années 80, la péridurale a pour but de bloquer la transmission des influx douloureux résultant de la contraction de l'utérus et de la progression du bébé vers la sortie.

C'est une technique d'anesthésie loco-régionale consistant à introduire un cathéter dans l'espace péridural (d'où son nom) permettant la diffusion d'un produit actif (analgésique, anesthésique, glucocorticoïde...). Elle est réalisée par un anesthésiste dès que le col de l'utérus est dilaté de 2 à 3 cm, mais il est possible de la faire jusqu'à 6cm de dilatation au cas où la mère ne supporte plus la douleur. D'ailleurs, le rendez vous préalable chez l'anesthésiste est obligatoire dans le suivi prénatal, même si la mère est en fervente opposition à cette technique d'anesthésie. Toutes les femmes peuvent en bénéficier, sauf celles qui présentent de la fièvre, des troubles de coagulation du sang, une infection au niveau du dos (un furoncle, par exemple) au moment de l'accouchement. La péridurale est aussi contre-indiquée en cas de troubles neurologiques.

Après avoir réalisé une petite anesthésie locale, le praticien guide une aiguille entre la troisième et la quatrième vertèbre lombaire pour atteindre l'espace péridural. Puis, il introduit un cathéter (souple et creux) par lequel sera injecté le produit anesthésique, et il retire l'aiguille. Le tout s'effectue sous contrôle de la tension artérielle de la mère et du rythme cardiaque du futur bébé. Auparavant, on place une perfusion intraveineuse afin de traiter les éventuelles modifications de la tension artérielle que peut entraîner la péridurale. La pose n'est pas douloureuse, elle dure tout au plus 5 minutes, et ses effets sont ressentis entre 10 et 15 minutes après la pose. La seule douleur ressentie est une force pression du dos, rapidement estompée grâce à la disparition des contractions. Aussi, pour éviter la douleur de la pose du cathéter, le médecin insensibilise le dos à l'aide d'une petite aiguille.

Schéma de l'espace péridural

Il existe 4 types de péridurales principales:

• la péridurale minidosée: c'est la plus connue, les produits utilisés sont à la dose minimale efficace. En diminuant la concentration, les anesthésiques sont toujours actifs mais n’ont pas d’effet sur la motricité, ce qui permet de bouger sur la table de naissance.

• La péridurale avec autocontrôle par pompe PCEA (Patient controlled epidural anesthesia) consiste à s’injecter soi-même la quantité de produit en fonction de l’intensité de la douleur. Pour éviter tout surdosage, les quantités d’anesthésique et les intervalles d’injection sont préprogrammés par l’anesthésiste.

• La péridurale ambulatoire, avec ou sans pompe, permet de faire quelques pas dans les couloirs de la maternité tout en étant sous péridurale. Pour cette technique, des doses minimales sont employées. Les sensations sont donc plus importantes, voire un peu douloureuses lors de l’expulsion.

• La péridurale combinée associe une rachianesthésie (injection de l’anesthésique plus profondément dans le liquide céphalorachidien) et une péridurale. Lorsque la dilatation du col est importante, la rachianesthésie permet de supprimer la douleur de l’accouchement dans les deux minutes, la péridurale prenant le relais.

   

Il y a souvent des idées reçues contre la péridurale, il faut savoir qu'elle a très peu de complications graves, même s'il arrive de ressentir des maux de têtes passagers ou des douleurs lombaires. Il n'y aucun risque pour le bébé ; la dose de produit envoyée est trop faible pour l'atteindre. Les risques de paralysie après une péridurale n'existent pas. Au centre des vertèbres se trouve la moelle épinière qui se prolonge par des racines nerveuses. La moelle est protégée par des enveloppes épaisses, les méninges. La dure-mère est l'une de ces enveloppes. C'est elle qui limite l'espace péridural. C'est là que l'anesthésiste injecte le produit... donc loin de la moelle épinière.

En arrivant à la maternité, la mère est placée en salle de travail, elle peut y rester plus de 24h! En attendant la péridurale et/ou le moment d'accoucher, la mère doit apprendre à gérer sa douleur. En France, il y a huit cours de préparation à l'accouchement qui aident la mère à se projeter au Jour J. Les méthodes anti-douleur qui y sont décrites ressemblent beaucoup à celle de l'Accouchement Sans Douleur (ASD), on apprend à y gérer sa respiration, et à savoir se positionner pour raccourcir le travail. Depuis 2007, la mère a la possibilité de prendre rendez-vous au quatrième mois de grossesse avec une sage-femme afin d'élaborer un projet de naissance : c'est un document dans lequel les parents notent leurs souhaits relatifs à l’accouchement. Gestes médicaux qu’ils veulent éviter (péridurale, monitoring en continue, perfusion d’ocytocine…), positions durant l’accouchement, musique, etc : tous les aspects de l’accouchement peuvent y être évoqués. La femme peut même marcher selon le type de péridurale qu'elle a choisi (notamment la péridurale ambulatoire).

© Getty images Des femmes enceintes bougeant sur un ballon. Cette pratique facilite la dilatation du col de l'utérus, les ballons sont disponibles dans toutes les maternités.

Quand le col est dilaté à 9 ou 10 cm, la mère est transférée en salle de naissance. Dans cette salle, il y a un parfois un gynécologue (surtout pour les accouchements à complications), une sage-femme, une puéricultrice et/ou son auxiliaire pour prendre en charge le nouveau-né. C'est la partie la plus courte de la naissance, elle ne dure pas plus d'une vingtaine de minutes ! La mère est souvent mise d'office en position gynécologique, semi assise, avec des étriers pour maintenir ses jambes. Mais dans certaines maternités (dans lesquelles on a élaboré son projet de naissance), il est possible d'accoucher assise, sur le côté, à quatre pattes, voire même debout (c'est d'ailleurs la position préférée des accouchées anglo-saxonnes).

© http://www.materielmedical.fr Une table d'accouchement

Le bébé sort bien sûr grâce aux poussées de sa mère, mais parfois cela n'est pas suffisant, l'aide médicale est parfois nécessaires pour éviter un déchirement de la vulve. On peut pratiquer :

• L'usage des forceps (image a): Uniquement à la fin de l'accouchement. Quand la tête du bébé est engagée dans le bassin maternel, lorsque la poche des eaux est rompue et la dilatation du col de l'utérus complète. Entre deux contractions, le médecin introduit dans le vagin, en se guidant avec les doigts, chacune des cuillères lubrifiées. Elles sont glissées symétriquement de chaque côté de la tête du bébé et viennent "coiffer" ses oreilles et ses tempes tels des écouteurs radio. Lorsqu'une contraction arrive, le médecin demande à la maman de pousser et tire délicatement sur les branches. Après, tout va très vite: en quelques minutes, votre bébé est né.

• L'usage de la ventouse (image b): La force de traction qu'elle permet d'exercer étant assez limitée, on l'utilise lorsque la tête est déjà bien engagée dans le bassin. Elle est constituée d'une sorte de petit bonnet (cupule) relié à un tuyau, lui-même rattaché à une pompe. L'obs­tétricien l'applique sur le sommet du crâne du bébé, et fait ensuite le vide. La cupule adhérant au crâne, il ne reste plus qu'à diriger le bébé vers la sortie. L'avantage de la ­ventouse ? Elle ne déforme ni ­la muqueuse vaginale, ni le périnée.

• La pratique d'une épisiotomie (image c): C'est une incision chirurgicale du périnée (ensemble des muscles et ligaments qui soutiennent la vessie et les autres organes du petit bassin : rectum, vagin et utérus) pratiquée lors de l’accouchement. Très fréquente, on y a recours dans plus d'un accouchement sur deux. Cette coupure nette de 2 à 6 cm, partant de l’extrémité de la vulve, a pour but de faciliter le passage de la tête du bébé. A l’origine, on pensait aussi qu’elle pouvait éviter les déchirures du périnée ainsi que les incontinences urinaires à long terme. On a longtemps recommandé aux obstétriciens et aux sages-femmes d’avoir recours à cette intervention de façon quasi systématique, aujourd’hui le Collège national des gynécologues et obstétriciens français déconseille fortement cette pratique.

Image a                                          Image b                               Image c

Au moment de l'expulsion, la mère a la possibilité d'attraper son bébé. Aujourd’hui on favorise « un peau à peau », c'est à dire que le bébé est posé à même sa mère pour leur permettre de créer un contact dans la salle de naissance. Cela favorise également l'allaitement : en effet le réflexe de succion se joue dans la première demi-heure de vie. Aussi, la mère est plus détendue lors de la délivrance, du fait qu'elle a son enfant près d'elle.

© Getty images

Les maternités en France sont aujourd’hui au nombre de 572, dont 208 privées. Elles sont inégalement réparties, on déplore des régions où elles sont situées à plus d'une heure et demie de route du domicile de la parturiente. La majorité des accouchements a lieu dans les maternités, mais on observe un phénomène de retour aux sources: l'AAD (accouchement à domicile) qui représente 3% des accouchements.

Pour contrer ce phénomène, la France a remis en place, après le Projet de Naissance, le label « Maternité amie des bébés », dans lesquelles on respecte le corps de la femme et on prône une naissance douce avec un allaitement favorisé. Il n'y avait que 12 maternités qui possédaient ce label fin 2011.

On observe également la mise en place de Maisons de Naissance, qui sont une alternative entre la maternité et l'accouchement. A l'intérieur: pas de table obstétricale, pas de lumière aseptisée mais une grande pièce tamisée avec par exemple un lit, une baignoire, un canapé où les femmes donnent naissance comme chez elles, accompagnées par la même sage-femme depuis le début de leur grossesse jusqu'à la fin de leur allaitement. Elles doivent être attenantes à une maternité classique en cas de complication. Cependant il n'existe pas de MDN officielle, les accouchements pratiqués dans celles-ci sont considérés comme des accouchements à domicile !

La médicalisation trop importante, un accouchement peu respecté, le maternage intensif sont les raisons de la désertion des maternités. Les femmes veulent un personnel médical à leur écoute, et à l'écoute de leurs corps; pour ne pas faire de la naissance un acte surmédicalisé.